Nafn *
Kennitala *
Heimili *
Staður * 101 Reykjavík102 Reykjavík103 Reykjavík104 Reykjavík105 Reykjavík107 Reykjavík108 Reykjavík109 Reykjavík110 Reykjavík111 Reykjavík112 Reykjavík113 Reykjavík116 Reykjavík121 Reykjavík123 Reykjavík124 Reykjavík125 Reykjavík127 Reykjavík128 Reykjavík129 Reykjavík130 Reykjavík132 Reykjavík150 Reykjavík155 Reykjavík170 Seltjarnarnes172 Seltjarnarnes190 Vogar200 Kópavogur201 Kópavogur202 Kópavogur203 Kópavogur210 Garðabær212 Garðabær220 Hafnarfjörður221 Hafnarfjörður222 Hafnarfjörður225 Álftanes230 Reykjanesbær232 Reykjanesbær233 Reykjanesbær235 Reykjanesbær240 Grindavík245 Sandgerði250 Garður260 Reykjanesbær270 Mosfellsbær271 Mosfellsbær276 Mosfellsbær300 Akranes301 Akranes302 Akranes310 Borgarnes311 Borgarnes320 Borgarnes340 Stykkishólmur345 Flatey350 Grundarfjörður355 Ólafsvík356 Snæfellsbær360 Hellissandur370 Búðardalur371 Búðardalur380 Reykhólahreppur400 Ísafjörður401 Ísafjörður410 Ísafjörður415 Bolungarvík420 Súðavík425 Flateyri430 Suðureyri450 Patreksfjörður451 Patreksfjörður460 Tálknafjörður465 Bíldudalur470 Þingeyri471 Þingeyri500 Staður510 Hólmavík512 Hólmavík520 Drangsnes524 Árneshreppur530 Hvammstangi531 Hvammstangi540 Blönduós541 Blönduós545 Skagaströnd550 Sauðárkrókur551 Sauðárkrókur560 Varmahlíð565 Hofsós566 Hofsós570 Fljót580 Siglufjörður600 Akureyri601 Akureyri602 Akureyri603 Akureyri610 Grenivík611 Grímsey620 Dalvík621 Dalvík625 Ólafsfjörður630 Hrísey640 Húsavík641 Húsavík645 Fosshóll650 Laugar660 Mývatn670 Kópasker671 Kópaskeri675 Raufarhöfn680 Þórshöfn681 Þórshöfn685 Bakkafjörður690 Vopnafjörður700 Fellabær og Egilsstaðir701 Egilsstaðir710 Seyðisfjörður715 Mjóifjörður720 Borgarfjörður eystri730 Reyðarfjörður735 Eskifjörður740 Neskaupstaður750 Fáskrúðsfjörður755 Stöðvarfjörður760 Breiðdalsvík765 Djúpivogur780 Höfn781 Höfn785 Öræfi800 Selfoss801 Selfoss802 Selfoss810 Hveragerði815 Þorlákshöfn816 Ölfus820 Eyrarbakki825 Stokkseyri840 Laugarvatn845 Flúðir850 Hella851 Hella860 Hvolsvöllur861 Hvolsvöllur870 Vík871 Vík880 Kirkjubæjarklaustur900 Vestmannaeyjar902 Vestmannaeyjar
Sími *
Netfang *
Sótt er um styrk úr sjúkrasjóði vegna: * Íþróttaiðkunar og líkamsræktarSjúkraþjálfunar eða hnykkjameðferðarFerðakostnaðar v/ veikindaEingreiddar dánarbæturKostnaðarsamar læknisaðgerðirFrjósemismeðferðarDvalar á heilsustofnun skv. læknisráðiHjartavernd/KrabbameinsskoðunSjónglerja-/LinsukaupaKaupa á heyrnartækjumAðrir styrkir (Skráðu styrkinn í næsta reit)
Upplýsingar um bankareikning: (Banki-HB-Reikningsnúmer) *
Athugasemdir *
Athugið að láta kvittun og önnur nauðsynleg fylgiskjöl fylgja umsókn. Ekki er hægt að afgreiða umsókn án allra nauðsynlegra fylgiskjala. Fylgiskjal 1 Fylgiskjal 2 Fylgiskjal 3
Til baka
